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委託同意書
 

委託同意書

委託人 姓名:_______  身分證字號: __________

因 □行動不便 □人在異地 □時間不許可

□其他因素 ( 請自敘 ) _________________________

以致無法親自來貴院申請,影印病歷、病摘:□門診部分 □手術內容 □住院部分

                    □病理報告 □檢驗報告 □病歷摘要

              放射科複製:□ X 光片複製拷貝 □光碟燒錄

影印複製範圍: ____________________________

因此委託 姓名:_______  身分證字號:_________ 代為申請。

請惠予同意。此致

         高雄市立民生醫院

                  委託人:_________ 簽名蓋章

                 被委託人: _________簽名蓋章

中華民國   年   月   日


 

申請影印病歷、複製 X 光片影像需具備之證件資料:

A 、本人申請:本人身分證明文件及印章。
B 、非本人申請:受委託人及委託人雙方之身分證明文件、印章及委託書
        ( 亦可用其他紙張自行書寫 )

備註:

一 、
影印病歷 20 張以內,基本費 200 元,超過 20 張,每張加收 3 元。X 光複製拷貝片每張 200 元,光碟燒錄 單筆 200元,兩筆400元, 多筆 500元,多筆第二片(多筆一片內容無法容納超過一片的部份)以100元收費。
二 、
為確保病患隱私及醫師法第 23條,醫療法第72條及74條之保密規定,本院對親屬之代為申請以法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,並能提出合法證件(身分證、戶口名簿等)以確認其關係。
三 、
本院對於任何代申請案件,如認為與(申請理由不符)或(用意不明)時,則應由患者親自辦理,或透過司法程序始予發給。
四 、
以上規定若有修正,以本院最新修正版本為準。
五 、
X光影像複製請於上班時間至一樓放射科X光登記室辦理。

 

 

 





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