委託人 姓名:_______ 身分證字號: __________
因 □行動不便 □人在異地 □時間不許可
□其他因素 ( 請自敘 ) _________________________
以致無法親自來貴院申請,影印病歷、病摘:□門診部分 □手術內容 □住院部分
□病理報告 □檢驗報告 □病歷摘要
放射科複製:□ X 光片複製拷貝 □光碟燒錄
影印複製範圍: ____________________________
因此委託 姓名:_______ 身分證字號:_________ 代為申請。
請惠予同意。此致
高雄市立民生醫院
委託人:_________ 簽名蓋章
被委託人: _________簽名蓋章
中華民國 年 月 日
申請影印病歷、複製 X 光片影像需具備之證件資料:
A 、本人申請:本人身分證明文件及印章。
B 、非本人申請:受委託人及委託人雙方之身分證明文件、印章及委託書
( 亦可用其他紙張自行書寫 )
備註:
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